<?php  

    include 'userRegistrarHTMLPrevio.php';

    RenderUtil::mostrarCabeceraUser(2);
?>  

<?php if(ValidadorUtil::verificarError($userRegistrarDatosReservaController->obtenerMensajes(),'error')){ 
    echo '<span class="errorFormRegistro"><img src="'.SISRES_URL_USER_CSS.'/images/warning.png" width="10" height="10" />'. $userRegistrarDatosReservaController->obtenerMensajes()->get_error_message('error') .'</span>';
}?>

<form name="formRegistrarReservaPaso2" id="formRegistrarReservaPaso2" method="post" action="" >
    
    <input name="idFicha" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('idFicha')?>">
    
    <div>
        <div>
            <table align="center" cellspacing="5" style="float: left;" >
<!--                <thead>
                    <tr>
                        <th colspan="2">Formulario</th>
                    </tr>
                </thead>-->
                <tbody>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Tipo de Tarjeta:
                        </td>
                        <td>
                            <span class="textDato"> VISA </span>
                             <input name="cbxTipoTarjeta" type="hidden" value="1" >
                        </td>
                    </tr>                    
                    
                    
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            &iquest;Con qui&eacute;n se atender&aacute;?
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtNombreMedico" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtNombreMedico')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtNombreMedico')?> </span>                            
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Su nombre:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtNombre" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtNombre')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtNombre')?> </span> 
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Su DNI/CE:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtDni" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtDni')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtDni')?> </span> 
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Fecha:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtFecha"  class="inputOculto" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtFecha')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtFecha')?> </span>
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Hora:
                        </td>
                        <td>    
                            <input name="txtHoraCita" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtHoraCita')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtHoraCita')?> </span>
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            E-mail:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtEmail" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtEmail')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtEmail')?> </span>
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Tel&eacute;fono:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtTelefono" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtTelefono')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtTelefono')?> </span>
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td class="etiquetaForm">
                            Raz&oacute;n de la consulta:
                        </td>
                        <td>
                            <input name="txtaRazon" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtaRazon')?>">
                            <span class="textDato"> <?php echo RenderUtil::getValue('txtaRazon')?> </span>
                        </td>
                    </tr>
                    
                    
                    <tr>
                        <td id="etiqMontoConsulta">
                            Monto por consulta:
                        </td>
                        <td id="valorMontoConsulta">
                            <input name="txtMonto" type="hidden" value="<?php echo RenderUtil::getValue('txtMonto')?>">
                            <span class="textDato"> S/. <?php echo RenderUtil::getValue('txtMonto')?> incluye IGV. </span>
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>                                        
                        <td>
                        </td>
                        <td>
                            <input id="checkboxOk" name="checkboxOk" type="checkbox" value="1" > He leído y acepto los<a target="_blank" href="http://clinicamorillas.com/terminos-y-condiciones/" class="terminosCondiciones"> t&eacute;rminos y condiciones de pago</a>
                            <?php if(ValidadorUtil::verificarError($userRegistrarDatosReservaController->obtenerMensajes(),'checkboxOk')){ 
                                echo '<span class="errorFormRegistro"><img src="'.SISRES_URL_USER_CSS.'/images/warning.png" width="10" height="10" />'. $userRegistrarDatosReservaController->obtenerMensajes()->get_error_message('checkboxOk') .'</span>';
                            }?>
                        </td>
                    </tr> 
                    <tr>                                        
                        <td>
                                <input id= "btnVolverFicha" type="submit" value="Cancelar" name="volverFicha" class="button" style="float: left;" />
                        </td>
                        <td>
                            <input id= "btnGuardarReserva" type="submit" value="Pagar consulta" name="guardarReserva" class="button" style="float: right;" />
                        </td>
                    </tr> 
                </tbody>
            </table>
        </div>
    </div>
</form>

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